学芸大学駅前の鍼マッサージ治療院

問診票

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郵便番号
市区町村
マンション・アパートの場合、名称もお願いしますTEL 日中ご連絡可能な電話番号をご記入下さい。当院より診察時間の変更や新しい治療法などのお知らせがある場合、お手紙(DM)をお送りしてもよろしいでしょうか?
任意 ご職業
長引く症状は日常生活と密接な関係があり、普段の姿勢や動き以外に、対人業務か否か、ストレス状況等も影響します。詳しく教えていただけますと治療を行う上で大変参考になります。プライベートに関わることですので、差し支えない範囲で構いません。業務内容(学生・休職中といった場合はその旨をご入力ください)
名称(差し支えなければ、ご入力ください)
必須 お悩みの症状の内容
いつ頃発症したのか?期間・頻度など詳しく教えてください。
必須 今お悩みの症状で「病院」や「クリニック」へ行かれたことがございますか?
受診された科目をお答え下さい(複数回答可)。
※可能な範囲で構いませんので、以下のご記⼊をお願いします。
医療機関名診断名検査内容や治療内容など
必須 今回の症状で、病院・クリニック以外の治療院やお店(マッサージ・整体・整⾻院など)に行かれましたか?
※可能な範囲で構いませんので、以下もご記⼊下さい。
名称メニューと施術時間
どれくらい通われましたか?
必須 今回の症状で、パーソナル・トレーニングジムなどに行かれましたか?
※可能な範囲で構いませんので、以下もご記⼊下さい。
名称目的
どれくらい通われましたか?
必須 以下の施術を受けたことがあるかどうか教えて下さい。
★鍼(はり)
受けた部位
どれくらいの頻度で受けましたか?
★電気鍼(はり)
受けた部位
どれくらいの頻度で受けましたか?
★低周波
受けた部位
どれくらいの頻度で受けましたか?
★注射
受けた部位
どれくらいの頻度で受けましたか?
上記4つ以外の施術をうけたことがある方は以下にご入力ください。

必須 現在、治療中の病気、もしくは持病はございますか?
病名
必須 現在、服用している薬はございますか?
薬の名前
服用の目的
必須 今までに薬や注射で副作⽤が出たことはございますか?
①薬の名前
→副作用の症状
②薬の名前
→副作用の症状
必須 過去に⼤きなケガ、交通事故、⼊院や⼿術をされたことはございますか?
病名・内容
時期
必須 現在、妊娠されてますか?
期間
必須 以下に思い当たるものがございますか?(複数回答可)
必須 治療に対するお考えを教えてください。(複数回答可)
任意 肩こり研究所で受診しようとお思いになった「きっかけ」を教えてください。
任意 ご質問・ご要望がございましたら、ご⾃由にご記⼊ください。
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